人身保險合同索賠思路

     原告：投保人、被保險人

     第一被告：某保險股份有限公司

     第二被告：某保險股份有限公司新疆分公司

     第三被告：某保險股份有限公司某市支公司

     一、原告、三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同合法、有效，原告已經充分履行合同義務。

    原告在某市第三被告辦公室以第一被告為保險人，以原告自己為被保險人投保了《重大疾病保險》，保單合同號7132，被告就原告輕癥疾病、重大疾病、身故保險責任予以承保，保險合同約定基本保險金額20萬元；合同約定保險期間為被保險人即原告終身，自本合同生效日零時開始；保險合同約定被保險人于本合同生效之日起180后，發生本合同所指的重大疾病，被告按基本保險金額給付重大疾病保險金。保險合同約定的保險責任中的重大疾病保險責任涉及的保險事故之一有：惡性腫瘤（詳見合同條款）。保險合同約定重大疾病保險金的受益人為被保險人本人即原告。同日原告同時同地在第一被告投保《定期防癌疾病保險》，保單合同號碼：5168，被告對保險事故、責任等事項進行了承諾，第一被告在新疆庫爾勒市簽發了保單，確認保險期間為2016年2月2日零時起至2054年2月1日二十四時止。2016年2月1日原告在第三被告處加了保費兩保險首次保費6380元和1878元，第二被告向原告出具了兩保險發票。原告發生保險合同約定的重大疾病后，第三被告作出投訴處理決定的行為，足以說明三個被告為原告的兩份保險的共同承保的保險人。

     原告與三被告之間《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》兩份保險合同成立、合法、有效 。 

     二、原告投保時被告承保時，被告及其業務員對《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同合同構成、合同5.1條款的明確說明與如實告知的保險合同條款、投保詢問告知事項未向原告說明，不應約束原告。

     在原告交保費20日后由第三被告業務員轉送，投保及繳費當日被告并未解釋、說明合同全部條款。

     三、《重大疾病保險》、《定期防癌疾病保險》保險合同期內，原告發生合同約定的保險事故。

     2016年11月28日，原告感覺左胸不適，去大學附屬腫瘤醫院入院診療13天，診斷為左乳浸潤性小葉癌（T1NOMO）。且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險》中的保險事故，依據雙方訂立之保險合同，均符合合同約定的賠償范圍，屬于合同期間之內的保險事故。

     四、三被告拒賠理由不成立

     （一）、投保人并未違反被告投訴處理結果確認書中所述的“故意不履行如實告知義務”。

     1、本案保險人并未就健康問詢單上的事項詢問原告。

     《最高人民關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》（簡稱《保險法解釋（二）》）第六條第一款規定：投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。

     《保險法》第十六條對于如實告知義務的規定已經確立了詢問告知主義，即告知義務人僅在保險人提出詢問時才承擔告知義務，且告知范圍以詢問內容為限，而且不能是概括式詢問。同時明確，保險人對詢問范圍及內容存在爭議的負有舉證責任。

     三被告在理賠過程中，以投保人未履行如實告知義務為由拒絕賠償的，必須能夠證明保險公司在承保時已經對該事由進行了詢問，若投保單詢問表中未列明相應詢問事項，或承保時未留存投保單詢問表無法舉證的，保險公司不能拒賠。而且本案被告給原告的保險合同上健康詢問表投保人簽名均為空白，說明根本就沒有進行列舉式詢問。

    因此，保險公司在投保時并未就健康詢問表上是否有既往病史內容進行詢問。 

    2、原告作為投保人既無故意也無重大過失。

    綜上，被告保險公司未對投保單中健康告知書欄目中詢問事項進行詢問，也就是本案原告并未違反2017年4月11日第三被告的投訴處理結果確認書中所述的“因未如實告知”情形不存在。

     （二）、未解除合同，就拒絕賠償，不應予以支持。

     依據《保險法解釋（二）》第八條、保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民不予支持。

     依據《保險法》第十六條第四款、第五款的表述“......保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任”,根據該規定意思，保險人拒賠的是“合同解除前發生的保險事故”，顯然合同解除是保險人拒賠的條件。同時，《保險法》第十六條第三款規定了合同解除權行使的期間，如果允許保險人不解除合同直接拒賠，則解除權行使期間的規定將完全被規避。

     （三）、合同解除權已超過時限而消滅。

     《保險法》第十六條第三款規定“合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

    本案2016年12月就已報案，保險人就已著手調查，三被告早知道解除事由已超過三十日。 

     綜上所述，三被告均應是保險人，且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險》中的保險事故，三被告應承擔保險責任，三被告應當給付原告兩險的基本保險金20萬元和2878元。因此本案原告的訴訟請求具有充分的事實和法律依據，應依法全部予以支持。 

     原告歷時近半年索賠無果，經分析案情制定了詳細的訴訟策略和方案，經過三個小時的庭審爭辯，庭審結束后被告方主動要求調解，最終原告自愿放棄部分利益以被告支付15萬元保險金調解結案。