┌─────────────────┐　　│　　本表經承運人簽蓋運輸合同專用章│　　│后，具有月度運輸合同效力，有關承運│　　│人與托運人，收貨人之間的權利、義務│　　│關系和責任界限，按《水路貨物運輸規│　　│則》及運雜費用的有關規定辦理。　　│　　└─────────────────┘　　　　　　貨物于　　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　集中于：　　　　交接清單號碼　　　　　　　運單號碼　　　　　　　┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐　　│　船　　名　│　　　│航次│　　│起運港│　　　│到達港│　　　　　│　　├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤　　│第一接轉船名│　　　│航次│　　│第一換裝港│　│到達日期│收貨人　│　　├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運人│（簽章）│　　│第二接轉船名│　　　│航次│　　│第二換裝港│　│　　章）│　　　　│　　├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤　　│發│　│　│　│　│托運人確定│計費重量│　│　│　│　應收費用　　│　　│貨│貨│件│包│價├─┬───┼──┬─┤等│費│金├─┬─┬─┬─┤　　│符│名│數│裝│值│重│體積　│重量│體│級│率│額│項│第│第│第│　　│號│　│　│　│　│量│(長,寬│(噸)│積│　│　│　│目│一│二│三│　　│　│　│　│　│　│　│高)　 │　　│　│　│　│　│　│段│段│段│　　│　│　│　│　│　│噸│M　　 │　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤　　├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│　│　│　│　　│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│　　├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤　　│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│裝│　│　│　│　　├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│　　│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│　　├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤　　│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　　├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤　　│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　　├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤　　│合計　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　　├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤　　│　運到期限（或約定）　　　　　　│托運人　　　　　　│總│　│　│　│　　├─┬──────────────┤公章）　月　日　　│計│　│　│　│　　│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┼─┴─┼─┴─┤　　│約│　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　　　│核算員│　　　│　　│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───┼───┤　　│項│　　　　　　　　　　　　　　│起運港承運人章　　│復核員│　　　│　　└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘