在疾病高發(fā)的時下，一旦病情稍微嚴(yán)重到入院治療的話，每天的醫(yī)療費用將是普通家庭無法承受的。為了在發(fā)生這種事件時分擔(dān)風(fēng)險，人們往往會為自己購買一份健康險。那么在辦理健康險之后，生了病如何進(jìn)行健康險理賠呢?我們?yōu)槟鷮⒔】惦U理賠的過程列舉在下方。 一、申請理賠 申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。 及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險公司(具體由保險條款約定)健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。 二、理賠審查 1、醫(yī)療保險是一種損失補償性質(zhì)的保險，除了定額醫(yī)療保險外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應(yīng)在保險金額之內(nèi)，而且不能超過實際醫(yī)療費用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據(jù);只有當(dāng)被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險公司需要承擔(dān)差額時，才可接受醫(yī)療費用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗原件。 2、保險條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”)的，保險責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。 3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份(社保/自費);意外傷害事故詳情;有關(guān)部門鑒定或意見; 4、受益人應(yīng)為被保險人本人，未經(jīng)被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更; 5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明; 6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu); 7、根據(jù)免責(zé)條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費用，不承擔(dān)保險責(zé)任; 8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。 9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫;每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務(wù)狀況不相稱;被保險人家族成員理賠頻率過高;住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須;索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上;以國外住院治療的單據(jù)申請理賠;保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當(dāng)年度末申請理賠;索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等;失能保險中被保險人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作;申請文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過拒賠的資料再次索賠。 三、理賠給付 申請文件審核無誤，保險公司應(yīng)在收齊申請文件后及時給付保險金(法定期限為10日，也可依照保險合同約定)，逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會保險規(guī)定其保險對象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費用，不屬社會保險給付范圍或超過社會保險給付范圍的費用，具體以保險條款為準(zhǔn)。 健康險的保險合同中通常都有規(guī)定——“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險。消費者在購買健康險產(chǎn)品時，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要，因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。 在購買健康險簽訂保險合同前，我們建議您一定要注意保險的周期，一般的健康險只為您擔(dān)保到60歲。您一定要根據(jù)自己的實際情況選擇最適合自己的健康險，發(fā)生疾病后應(yīng)及時按健康險理賠程序進(jìn)行理賠。如果與保險公司產(chǎn)生爭議建議您及時與律師取得聯(lián)系，以便最大限度的保護(hù)您的權(quán)益。