申請人：    ，××××年××月××日出生，性別：   ，住址：    ，聯系方式：         。（申請人為法人或者其他組織的，須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯系方式等）      委托代理人：劉律師 ，性別：男 ，工作單位：南京德本律師事務所 ，職業：律師 ，聯系電話：025-84110110，86309110 。      被申請人：      ，地址：      ，法定代表人：       ，職務：      。      行政復議請求：                                  。            事實和理由：。。。。。。。。                                   此致（行政復議機關）申請人：     （簽字或者蓋章）                                                ××××年××月××日