醫保即社會醫療保險，是對滿足國家規定條件的參保人員在患病時能夠享有基本的醫療保障而建立的社會保險制度，醫療保險一般由單位和個人按照規定的比例共同繳納，但是生活中很多人不了解相關的醫保政策，如就醫后如何通過醫保進行醫療費用的報銷也不清楚。本文中將對“重慶醫保政策”進行詳細介紹，希望對您有所幫助。 一、哪些人員可以參加我市城鄉居民醫保? 1、戶籍在本市且未參加城鎮職工醫療保險的城鄉居民; 2、具有本市戶籍的新生兒。 二、在什么時候辦理城鄉居民醫保參保和繳費? 1、城鄉居民集中參保期為每年的9月1日至12月20日。 2、當年出生的新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起90日內。 3、超過上述規定參保時間且參保人員自愿全額繳費的，最遲不得晚于次年9月30日前完清當年的醫保費用。 三、在什么地方辦理城鄉居民醫保參保和繳費? 1、每年9月1日至12月20日(具體時間以鎮街社保所通知為準)，城鄉居民在戶籍所在地村、社、居委會辦理;超過上述時間參保繳費的在戶籍所在地社保所辦理，并到縣醫保中心確認。 2、新生兒獨立參保在戶籍所在地鄉鎮(街道)辦理。 四、城鄉居民醫保個人繳費標準是多少? 市政府確定城鄉居民參加一檔個人繳費標準為80元/人·年，二檔個人繳費標準為200元/人·年。大學生參加醫保個人繳費標準為一檔60元/人·年、二檔150元/人·年。超過每年的6月底再參保的城鄉居民應全額繳納醫保費，不享受財政補助。 五、居民參保后，什么時候享受醫保待遇? 1、在集中參保期參保繳費的參保居民從次年1月1日起至12月31日止享受居民醫保待遇。 2、新生兒從其出生之日起，90日內獨立參保并繳費的，從其出生之日起至當年12月31日止按規定享受居民醫保待遇。未獨立參保的，從其出生之日起至當年12月31日止隨參加居民醫保的母親享受待遇。 3、對參保居民在當年1月1日到2月底期間參保繳費的，其居民醫保待遇自完清費用的次月1日起按規定享受;對當年3月1日后繳費的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫保待遇至當年12月31日。 六、參保人員發生的普通門診費用如何報銷? 普通門診實行定額報銷。每年按照一檔個人繳納的居民醫療保險費標準確定。2015年為80元/人·年。普通門診在定額報銷額度內使用不設封頂線和報銷比例。 七、參保人員的普通門診定額當年未使用完的怎么辦? 參保人員的普通門診定額當年未使用完的余額可跨年度結轉使用。對未連續參保繳費的居民，從未連續繳費的當年起，將其定額報銷未使用的金額調整為統籌基金，不再結轉使用。定額報銷資金為居民醫保基金的組成部分，不屬于個人所有。 八、參保人員住院醫療費用報銷標準? 參保人員住院發生的符合醫保報銷范圍的醫療費用按以下標準報銷： 籌資標準一檔二檔 門檻費一級及以下定點醫療機構100元 二級定點醫療機構300元 三級定點醫療機構800元 報銷比例一級及以下定點醫療機構80%85% 二級定點醫療機構60%65% 三級定點醫療機構40%45% 全年報銷封頂線(元)80000元120000元 計算辦法：報銷金額=(符合醫保報銷范圍的醫療費用-起付線)×報銷比例 另：特殊疾病中的重大疾病門診費和住院費合并計算封頂線;未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。 參保人員在我市三級和二級中醫醫療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低一個檔次。在中醫醫療機構住院、特殊疾病門診使用醫療保險范圍內的中藥飲片、中成藥以及醫院自制中藥制劑的醫療費用，政策報銷比例提高10個百分點。 例2：二檔參保人員張某到醫療機構住院治療。本次住院共發生醫療費用12000元，其中符合醫保報銷范圍的醫療費用是11000元，則居民醫保基金報銷額是： (1)按規定在一級定點醫療機構就醫：(11000-100)×85%=9265元; (2)按規定在二級定點醫療機構就醫：(11000-300)×65%=6955元; (3)按規定在三級醫療機構就醫：(11000-800)×45%=4590元。 例3：上例中如果張某按規定在中醫定點醫療機構就醫，發生符合醫保報銷范圍的中醫藥費用5000元。居民醫保基金報銷額是： (1)按規定在二級定點醫療機構就醫：(11000-100-5000)×65%+5000×(65%+10%)=7585元，可多報630元。 (2)按規定在三級醫療機構就醫：(11000-300-5000)×45%+5000×(45%+10%)=5315元，可多報725元。 執行中醫藥政策后，在同等情況下，張某在二級中醫院多報630元，在三級中醫院多報725元。 九、城鄉居民醫保特殊疾病病種有哪些? 目前，我市城鄉居民醫保特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。 重大疾病：1、血友病2、再生障礙性貧血3、惡性腫瘤的放療(化)療和晚期的鎮痛治療4、腎功能衰竭的門診透析治療5、腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療6、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)7、艾滋病機會性感染8、唇腭裂9、兒童先天性心臟病10、兒童白血病11、地中海貧血(中、重型) 12、白血病。 慢性病：1、高血壓病(1、級高血壓中高危和很高危、2、級高血壓、3級高血壓)2、糖尿病1型、2型3、冠心病4、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙5、肝硬化(失代償期)6、系統性紅斑狼瘡7、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥)8、結核病9、風濕性心瓣膜病10、類風濕性關節炎11、慢性肺源性心臟病12、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫13、甲亢。 十、怎樣獲得特病資格? 1、申報：參保人員辦理特殊疾病應向區縣醫保中心或醫保局或其指定的機構申報。 所需資料：⑴《重慶市居民醫保特殊疾病申請表》 ⑵本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件 ⑶本人近期2張1寸免冠照片。 2、診斷：區縣醫保中心或醫保局每月組織診斷醫療機構和申報人員集中開展檢查診斷工作。診斷醫院成立的特殊疾病診斷工作組負責特殊疾病資格審核認定工作。區縣醫保中心或醫保局對合格的人員納入特殊疾病進行管理并辦理《重慶市醫療保險特殊疾病資格證》;對不合格的，將申報資料和《重慶市居民醫保特殊疾病申請表》退還申報人。 所需資料：本人的病史資料或二級以上醫院住院病歷(含檢查原始資料)。 注意：具備特殊疾病資格的人員應按時足額繳納醫療保險費，一個自然年度內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續繳費的重新按規定申請辦理。 十一、具有特病資格的參保人員，特病待遇報銷標準是多少? 重大疾病門診：實行與住院相同的報銷比例和門檻費，其門檻費一年計算1次(一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算)，封頂線與住院合并計算，直至當年報銷封頂線;未成年人重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔為10萬元，二檔為15萬元。 慢性疾病門診：不設門檻費，按比例、限額報銷。每次報銷比例為一級醫療機構80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/人·年，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報銷限額增加200元。 十二、具有特病資格的參保人員如何選擇就醫? 特殊疾病實行門診定點就醫。患特殊疾病參保人員可在居住地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院;對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。對慢性病原則上不到三級醫療機構門診治療，確因病情需到三級醫院治療的，可憑本人選定的二級定點醫療機構出具轉診證明到區縣醫保中心或醫保局申請變更到1所三級醫療機構進行門診治療。 十三、參保的孕產婦生小孩，醫保報銷標準是多少? 參保的孕產婦發生的費用，給予每人100元產前檢查補助費，住院順產分娩定額補助400元，剖宮產及并發癥的按照居民醫保普通住院政策報銷。 十四、什么是“兒童兩病”?哪些兒童可以享受“兒童兩病”優惠政策? “兒童兩病”是將兒童患有的符合規定病種的白血病或患有符合規定病種的先天性心臟病簡稱“兒童兩病”。其中兒童白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病兩類，兒童先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄四類。0-14周歲(含14周歲)患有“兒童兩病”的參保兒童可以享受“兒童兩病”優惠政策。 十五、“兒童兩病”患者治療的定點醫院有哪些? 治療兒童白血病的定點醫院有：重慶醫科大學附屬兒童醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、重慶醫科大學附屬第二醫院、第三軍醫大學新橋醫院、第三軍醫大學西南醫院、第三軍醫大學大坪醫院、重慶三峽中心醫院、涪陵中心醫院、市第二人民醫院。 治療兒童先天性心臟病的定點醫院有：重慶醫科大學附屬兒童醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、第三軍醫大學新橋醫院、第三軍醫大學西南醫院、第三軍醫大學大坪醫院、市中山醫院、重慶三峽中心醫院、涪陵中心醫院、市第二人民醫院、市第九人民醫院。 十六、“兒童兩病”患者的醫療費用報銷標準? 兒童兩病患者在定點醫院治療后，發生的醫療費用實行定額報銷，醫保基金報銷比例為70%;屬于城鄉“低保”對象和農村“五保”對象的兒童白血病和先天性心臟病患者，可在醫保報銷后，再由城鄉醫療救助基金按定額標準的 20%給予救助;對不符合城鄉醫療救助條件但確屬家庭困難的兒童白血病患者，可在醫保報銷后，另申請由市白血病兒童救助基金按定額標準的10%給予救助。 十七、參保兒童患“兒童兩病”政策規定以外的白血病怎么辦? 參保兒童如患兒童兩病政策規定的急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病以外的其他白血病，可按照城鄉居民醫保特殊疾病管理政策，辦理特殊疾病資格，享受特殊疾病醫療保險待遇。 十八、參保人員如何選擇醫院看病就醫? 1、參保人員在本區縣和市內二級及以下醫保定點醫療機構住院，可自由選擇。 2、參保人員在市內非參保所在區縣醫保三級定點醫療機構住院，需在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區縣醫保中心或醫保局或區縣指定的機構辦理登記手續。 3、在市外長期居住的，可在醫保居住地定點醫療機構就醫住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫保中心或醫保局辦理外診登記手續。 注意：對未辦理登記手續的，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。 十九、參保人員市內看病就醫后怎樣報銷醫療費用? 參保人員發生的醫保政策范圍內的醫療費用，憑社會保障卡或身份證(或臨時就醫證)在定點服務機構實時結算。參保人員只需交納個人自己負擔的醫療費用，其余按規定由醫保基金報銷。 例5：張某在開縣參加二檔居民醫保，到當地縣人民醫院住院并辦理了登記手續，發生的屬于醫保政策范圍內的醫療費用5000元，按規定醫保基金報銷(5000-300)×65%=3055元，個人自付1945元。張某出院結算時，只需交納1945元即可。 二十、參保人員市外看病就醫后怎樣報銷醫療費用? 參保人員在市外發生醫保政策范圍內的醫療費用，由參保人員到戶籍所在區縣醫保中心(醫保局)或區縣規定的機構審核報銷。對當年發生的醫保費用，報銷時間不得晚于次年3月底。 報賬所需的資料：就醫地財政或地稅部門監制的原件的發票(收據)和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫院級別證明，外傷住院的還需提供受傷地出具的受傷證明，社會保障卡，居民身份證件等。 二十一、暫時沒有領到社會保障卡的參保人員就醫怎么辦? 可暫憑居民身份證(或公安機關辦理的臨時身份證)或戶口本為就醫憑證;無居民身份證號的或居民醫保系統中身份證號重復、錯誤，暫以臨時就醫證為憑證。臨時就醫證由參保人員參保所在區縣(自治縣)的醫保中心(醫保局)或當地街鎮社會保障服務所免費辦理。辦理時，需提供個人近期免冠一寸照片一張(黑白彩照均可)，個人身份證明及個人參保繳費憑證。 雖然國家對醫療保險進行統籌管理，但是每個省的醫療保險政策也是有區別的，因為每個省的工資標準和消費水平都是不同的，這也造成了異地報銷困難的問題。針對異地醫療報銷的問題，國家也隨之出臺了新的政策解決異地報銷的問題，并在不斷的落實和完善中。