醫(yī)療糾紛日趨增多的今天，患者維權(quán)意識(shí)也在日益增強(qiáng)。患者對(duì)醫(yī)院提出訴訟時(shí)，必然要出示一項(xiàng)最重要的證據(jù)——原告病歷本。但是由于私下篡改、涂改甚至造假病歷的事件時(shí)有發(fā)生，病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑。對(duì)原告病歷進(jìn)行司法鑒定，是司法裁判中必走的一個(gè)流程，那么，司法鑒定原告病歷的內(nèi)容是什么呢?歡迎閱讀下文。 一、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵 根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實(shí)性，患方主張病歷不真實(shí)時(shí)，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)將終止鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。證據(jù)的真實(shí)性。合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)定屬于法院對(duì)證據(jù)屬性認(rèn)證的法定職責(zé)。 二、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵 在司法實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無(wú)法受理，對(duì)于超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范疇的真實(shí)性異議，法院應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行判斷。針對(duì)患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭(zhēng)議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對(duì)全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。 常見(jiàn)的形式性瑕疵有病案號(hào)、姓名、身份證號(hào)的記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生未簽名、僅有實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認(rèn)、住院科別記載錯(cuò)誤等瑕疵，對(duì)于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷書寫的管理存在疏漏，應(yīng)當(dāng)要求對(duì)上述存疑病歷進(jìn)行單獨(dú)雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對(duì)上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭(zhēng)議并無(wú)直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性;若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認(rèn)為解釋不合理不成立，仍然對(duì)相關(guān)病歷的真實(shí)性存疑，則應(yīng)當(dāng)在認(rèn)定時(shí)排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒(méi)有瑕疵的病歷的真實(shí)性。 常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因?yàn)樯鲜霾v瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)，如是否履行告知義務(wù)、是否存在誤診誤治、是否用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤用藥等關(guān)鍵性問(wèn)題。此時(shí)，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行明確的認(rèn)定。 三、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性 在對(duì)病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定的過(guò)程中遵循“印證原則”，如認(rèn)定具體的醫(yī)療行為時(shí)，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書以及醫(yī)療費(fèi)用清單等材料進(jìn)行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實(shí)，則可以認(rèn)定該瑕疵病歷的真實(shí)性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，則應(yīng)否定該瑕疵病歷的真實(shí)性。 綜上所述，司法鑒定原告病歷的內(nèi)容是什么，其實(shí)鑒定的是形式性和實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。形式性的病歷瑕疵若醫(yī)方能作出合理解釋，則可以認(rèn)定該病歷的真實(shí)性;但實(shí)質(zhì)性的病理瑕疵，是直接關(guān)系到醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)，需人民法院對(duì)病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定，且認(rèn)定的過(guò)程應(yīng)遵循“印證原則”。原告病歷是醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任分配和案件審判的直接證據(jù)，所以司法鑒定這一關(guān)必不可少。