我們知道，勞動者如果在工作中受傷是認(rèn)定為工傷，這個時候用人單位是要對勞動者進(jìn)行賠償?shù)摹Ｒ怯萌藛挝痪芙^賠償，勞動者可以寫申請書進(jìn)行索賠。下面，我們將為您介紹工傷索賠的申請書該如何寫，希望對您有所幫助。 一、工傷索賠申請書該怎么寫 市勞動局: 我叫張，系陜西省寧強(qiáng)縣人。2007年元月，我來到離石區(qū)西屬巴燕溝煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。2007年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。 根據(jù)我和包工隊(duì)陳安均的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。 維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼! ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????? 申請人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 二、工傷索賠應(yīng)注意的事項(xiàng)有哪些 (一)注意對勞動關(guān)系證據(jù)的收集與保留 提出工傷索賠的前提是進(jìn)行工傷認(rèn)定，而工傷認(rèn)定的前提則是工傷職工與用人單位之間存在勞動關(guān)系。那么證明勞動關(guān)系的證據(jù)有以下幾點(diǎn)： 書面勞動合同是證明雙方之間勞動關(guān)系，判斷勞動關(guān)系成立的基本標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有訂立書面勞動合同，根據(jù)勞動社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第2條規(guī)定，可以參照以下憑證： 1、工資支付憑證或記錄(職工工資發(fā)放花名冊)、繳納各項(xiàng)社會保險費(fèi)記錄; 2、用人單位向勞動者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件; 3、勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄; 4、考勤記錄; 5、其他勞動者的證言等。 其中(一)、(二)、(四)項(xiàng)的有關(guān)憑證由用人單位舉證。因此，以上相關(guān)證據(jù)平時要注意收集和保留。 (二)要注意工傷索賠相關(guān)時間規(guī)定 1、提出工傷認(rèn)定時間：用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出，特殊情況可延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)提出。 2、作出工傷認(rèn)定時間：社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定。對受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 工傷認(rèn)定需以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門結(jié)論為依據(jù)的，在尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。 3、勞動能力鑒定時間：收到鑒定申請之日起60日，必要時可延長30日。 (三)工傷賠償的相關(guān)受理機(jī)構(gòu) 1、申請工傷認(rèn)定的機(jī)構(gòu)：向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。此外，應(yīng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。 對工傷認(rèn)定申請不予受理決定不服，或?qū)恼J(rèn)定結(jié)論不服的，可依法申請行政復(fù)議，也可以依法向法院起訴。 2、申請勞動能力鑒定的機(jī)構(gòu)：向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。 3、申請職業(yè)病診斷的機(jī)構(gòu)：應(yīng)當(dāng)由省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。(具體選擇用人單位所在地或本人居住地職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行) 當(dāng)事人對職業(yè)病診斷有異議，在接到診斷證明之日起30日內(nèi)，向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市面上級衛(wèi)生行政部門申請鑒定。再不服，在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日內(nèi)，可以向原鑒定機(jī)構(gòu)所在地的省級衛(wèi)生行政部門申請?jiān)勹b定。該鑒定為最終鑒定。 以上就是我們介紹的工傷索賠的申請書范本，希望對您有所幫助，我們要提醒您，勞動者在進(jìn)行工傷索賠時，一定要注意保留好勞動合同等相關(guān)證據(jù)，要是你還想了解更多知識，建議你來電咨詢網(wǎng)站的專業(yè)律師獲得解答。