重慶市中小企業(yè)眾多,在小企業(yè)上班的職工,有時候會被設(shè)備砸傷,構(gòu)成工傷。如果單位沒有幫助申報工傷認定的,職工本人也可以委托家屬提出,需要準備工傷認定申請書、診斷書及勞動
合同和委托書等資料。那么,重慶市工傷認定申請書怎么寫?下面我們通過一篇范文告訴您。
一、重慶市工傷認定申請書怎么寫?
工傷認定申請書
申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷
保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動
保險部門
申請人(簽字):××
××年××月××日
二、書寫工傷認定申請表需要注意什么?
1、鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
三、申請工傷認定要哪些材料?
單位和個人申請
工傷鑒定須提供:
1、工傷認定申請表;
2、受傷害職工的身份證復印件;
3、勞動
合同文本復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;
4、
醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
綜上所述,重慶職工申請工傷認定,需要攜帶申請書、診斷證明、勞動
合同等資料。在重慶市工傷認定申請書中,要寫清申請人信息、工傷事故發(fā)生時間、地點及過程及要求工傷認定的請求。在后面簽上名字并附上日期。如果職工在上班途中發(fā)生
交通事故,要認定工傷的,則還要提供
交通事故責任認定書等資料。