庫(kù)爾勒律師成功辦理人身保險(xiǎn)合同索賠案

石斌律師 新疆•庫(kù)爾勒 閱讀：3484 次

  人身保險(xiǎn)合同索賠成功案例

   原告：投保人、被保險(xiǎn)人

   ..被告：某保險(xiǎn)股份有限公司

   第二被告：某保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司

   第三被告：某保險(xiǎn)股份有限公司某市支公司

   一、原告、三被告之間《重大疾病保險(xiǎn)》、《定期防癌疾病保險(xiǎn)》兩份保險(xiǎn)合同合法、有效，原告已經(jīng)充分履行合同義務(wù)。

   原告在某市第三被告辦公室以..被告為保險(xiǎn)人，以原告自己為被保險(xiǎn)人投保了《重大疾病保險(xiǎn)》，保單合同號(hào)7132，被告就原告輕癥疾病、重大疾病、身故保險(xiǎn)責(zé)任予以承保，保險(xiǎn)合同約定基本保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元；合同約定保險(xiǎn)期間為被保險(xiǎn)人即原告終身，自本合同生效日零時(shí)開(kāi)始；保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人于本合同生效之日起180后，發(fā)生本合同所指的重大疾病，被告按基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任中的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任涉及的保險(xiǎn)事故之一有：惡性腫瘤（詳見(jiàn)合同條款）。保險(xiǎn)合同約定重大疾病保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人即原告。同日原告同時(shí)同地在..被告投保《定期防癌疾病保險(xiǎn)》，保單合同號(hào)碼：5168，被告對(duì)保險(xiǎn)事故、責(zé)任等事項(xiàng)進(jìn)行了承諾，..被告在新疆庫(kù)爾勒市簽發(fā)了保單，確認(rèn)保險(xiǎn)期間為2016年2月2日零時(shí)起至2054年2月1日二十四時(shí)止。2016年2月1日原告在第三被告處加了保費(fèi)兩保險(xiǎn)首次保費(fèi)6380元和1878元，第二被告向原告出具了兩保險(xiǎn)發(fā)票[m.hbhongyijixie.com]。原告發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的重大疾病后，第三被告作出投訴處理決定的行為，足以說(shuō)明三個(gè)被告為原告的兩份保險(xiǎn)的共同承保的保險(xiǎn)人。

   原告與三被告之間《重大疾病保險(xiǎn)》、《定期防癌疾病保險(xiǎn)》兩份保險(xiǎn)合同成立、合法、有效 。

   二、原告投保時(shí)被告承保時(shí)，被告及其業(yè)務(wù)員對(duì)《重大疾病保險(xiǎn)》、《定期防癌疾病保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同合同構(gòu)成、合同5.1條款的明確說(shuō)明與如實(shí)告知的保險(xiǎn)合同條款、投保詢(xún)問(wèn)告知事項(xiàng)未向原告說(shuō)明，不應(yīng)約束原告。

   在原告交保費(fèi)20日后由第三被告業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)送，投保及繳費(fèi)當(dāng)日被告并未解釋、說(shuō)明合同全部條款。

   三、《重大疾病保險(xiǎn)》、《定期防癌疾病保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同期內(nèi)，原告發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故。

   2016年11月28日，原告感覺(jué)左胸不適，去大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院入院診療13天，診斷為左乳浸潤(rùn)性小葉癌（T1NOMO）。且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險(xiǎn)》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險(xiǎn)》中的保險(xiǎn)事故，依據(jù)雙方訂立之保險(xiǎn)合同，均符合合同約定的賠償范圍，屬于合同期間之內(nèi)的保險(xiǎn)事故。

   四、三被告拒賠理由不成立

   （一）、投保人并未違反被告投訴處理結(jié)果確認(rèn)書(shū)中所述的“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”。

   1、本案保險(xiǎn)人并未就健康問(wèn)詢(xún)單上的事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)原告[中法網(wǎng)]。

   《最高人民法院關(guān)于適用《保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ罚ê?jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法解釋?zhuān)ǘ罚┑诹鶙l..款規(guī)定：投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。

   《保險(xiǎn)法》第十六條對(duì)于如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定已經(jīng)確立了詢(xún)問(wèn)告知主義，即告知義務(wù)人僅在保險(xiǎn)人提出詢(xún)問(wèn)時(shí)才承擔(dān)告知義務(wù)，且告知范圍以詢(xún)問(wèn)內(nèi)容為限，而且不能是概括式詢(xún)問(wèn)[m.hbhongyijixie.com]。同時(shí)明確，保險(xiǎn)人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容存在爭(zhēng)議的負(fù)有舉證責(zé)任。

   三被告在理賠過(guò)程中，以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償?shù)模仨毮軌蜃C明保險(xiǎn)公司在承保時(shí)已經(jīng)對(duì)該事由進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，若投保單詢(xún)問(wèn)表中未列明相應(yīng)詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)，或承保時(shí)未留存投保單詢(xún)問(wèn)表無(wú)法舉證的，保險(xiǎn)公司不能拒賠。而且本案被告給原告的保險(xiǎn)合同上健康詢(xún)問(wèn)表投保人簽名均為空白，說(shuō)明根本就沒(méi)有進(jìn)行列舉式詢(xún)問(wèn)。

  因此，保險(xiǎn)公司在投保時(shí)并未就健康詢(xún)問(wèn)表上是否有既往病史內(nèi)容進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

  2、原告作為投保人既無(wú)故意也無(wú)重大過(guò)失。

  綜上，被告保險(xiǎn)公司未對(duì)投保單中健康告知書(shū)欄目中詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，也就是本案原告并未違反2017年4月11日第三被告的投訴處理結(jié)果確認(rèn)書(shū)中所述的“因未如實(shí)告知”情形不存在。

   （二）、未解除合同，就拒絕賠償，不應(yīng)予以支持。

   依據(jù)《保險(xiǎn)法解釋?zhuān)ǘ返诎藯l、保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧?br>
   依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第四款、第五款的表述“......保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”,根據(jù)該規(guī)定意思，保險(xiǎn)人拒賠的是“合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故”，顯然合同解除是保險(xiǎn)人拒賠的條件。同時(shí)，《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定了合同解除權(quán)行使的期間，如果允許保險(xiǎn)人不解除合同直接拒賠，則解除權(quán)行使期間的規(guī)定將完全被規(guī)避。

   （三）、合同解除權(quán)已超過(guò)時(shí)限而消滅。

   《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定“合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

  本案2016年12月就已報(bào)案，保險(xiǎn)人就已著手調(diào)查，三被告早知道解除事由已超過(guò)三十日。

   綜上所述，三被告均應(yīng)是保險(xiǎn)人，且原告所患疾病屬于被告承保的《重大疾病保險(xiǎn)》中重大疾病中的惡性腫瘤，亦屬于《定期防癌疾病保險(xiǎn)》中的保險(xiǎn)事故，三被告應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，三被告應(yīng)當(dāng)給付原告兩險(xiǎn)的基本保險(xiǎn)金20萬(wàn)元和2878元。因此本案原告的訴訟請(qǐng)求具有充分的事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)依法全部予以支持[中法網(wǎng)]。

   原告歷時(shí)近半年索賠無(wú)果，經(jīng)分析案情制定了詳細(xì)的訴訟策略和方案，經(jīng)過(guò)三個(gè)小時(shí)的庭審爭(zhēng)辯，庭審結(jié)束后被告方主動(dòng)要求調(diào)解，最終原告自愿放棄部分利益以被告支付15萬(wàn)元保險(xiǎn)金調(diào)解結(jié)案。

  人身保險(xiǎn)合同糾紛案成功啟示：不放過(guò)案件的一切細(xì)節(jié)，依法代理維護(hù)當(dāng)事人權(quán)利。。...

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