腫瘤患者死亡醫院承擔百分之80責任，核心診療制度的執行馬虎不得

張勇律師 山東•棗莊 閱讀：369 次

    患者因顱咽管瘤在被告醫院住院治療一月后因搶救無效死亡[m.hbhongyijixie.com]。訴訟中患方對醫院提交的病歷存在異議，稱手術記錄中醫生的簽字并非本人所簽，經鑒定醫院《手術記錄》上落款“手術者”處醫生簽名字跡與樣本上簽名字跡不是同一人書寫。

醫療損害鑒定意見為：1、本案顱咽管瘤的臨床診斷具有臨床病理學證據及臨床醫學影像、實驗室相關檢查結果支持，但醫療干預方法具有多樣性。醫院術前應將病情及上述治療方案、替代醫療方案、臨床獲益與風險等告知患方家屬，便于患者家屬知情選擇。本案送檢材料未見有關醫療方案及替代醫療方案的告知（手術知情的意見書內容不能替代）內容，未履行相應告知義務。2、患者在全麻下行冠切右額開顱病變切除術，術后病理：顱咽管瘤，診斷具有臨床醫學依據。但因手術記錄中的術者簽名問題，不能作為本次鑒定的依據。因此，對冠切右額開顱切除顱咽管瘤的手術過程、步驟、術中所見、術中出血及原因不能予以明確評價。3、患者處于肺水腫狀態，仍然輸入大量液體。在某醫院..會診要求保持出入量的負平衡時，仍然在會診后的幾天內液體出入量為正平衡。且患者出現呼吸衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、腦損害、彌漫性血管內凝血及電解質、酸堿平衡紊亂時，臨床未予以足夠的注意和恰當的處置[m.hbhongyijixie.com]。上述診療行為不符合診療常規，醫療行為存在過錯。4、患者心臟驟停后出現的多種臟器功能的衰竭，是導致患者死亡的主要原因。被告醫院在處理多臟器損害的過程中，未適時請院內、外相關的科室會診和進行危重病例和疑難病例討論，診療行為不符合衛生行政部門有關核心醫療制度的規定要求，其診療行為存在醫療過錯[中法網]。綜上，醫院在對被鑒定人的診療過程中，存在違反診療常規和衛生行政部門有關核心醫療制度的規定要求的行為，存在醫療過錯，該過錯與患者的死亡具有因果..，因果..原因力為同等——主要范圍。

一審.判決醫院承擔百分之80賠償責任，被告醫院不服提起上訴。二審中，醫院申請..輔助人出庭針對醫療鑒定意見和專業問題發表意見[中法網]。



..輔助人出庭稱：

其在看過患者的所有病歷和醫療鑒定意見后認為，顱咽管瘤是神經外科非常復雜的疑難病癥，患者的病情本身也非常復雜，進行了三次手術，本案醫療鑒定意見有失偏頗，認定因果..原因力為同等——主要范圍對于被告醫院過重。從治療的整個過程來看，患者出現了很多并發癥，出現的突然且復雜，醫方面對此種情況采取的治療手段是正當的。從臨床經驗來看，醫方對治療方案的告知上會采取口頭告知，要求病人作出選擇，并作病歷記載，正如本案中病歷的記載方式，這是最正式的。從生存的角度講，如果不手術會導致視力下降等，生存質量較差，生存期可能會較長[中法網]。但對于患者而言，采取手術治療比不手術要好，手術是一個比較好的方案，有可能延長其生命，但手術本身是有風險的，患者最終沒有扛過手術這關。液體出入量的正平衡、負平衡不應該成為認定被告醫院存在過錯的依據，患者每天都會出現正、負的變化。輸液多或少，個人有個人的判斷，在臨床上沒有對錯，因為患者病情復雜。醫生面對尿崩和心衰如何處置，這是一個純技術問題，純技術問題就沒有對錯之分?；颊叩牟∏楸旧硎菑碗s且矛盾的，也可能先輸液，也可能先應對心衰，從臨床上看都沒有錯，也都是適合的，并且教材、規范、專業書籍上都沒有一個統一的能夠普適的治療方法[m.hbhongyijixie.com]。另外，應以管床醫生的意見為準，管床醫生依據患者尿量、輸液量、皮膚蒸發、血壓、心跳等做出判斷，會診醫生的意見只是參考[中法網]。被告醫院對患者的會診沒有絕對的夠與不夠，患者一直在ICU里，醫方采取了兩次會診已經足夠。顱咽管瘤是個本身病死率高的疾病，患者很多臟器出現問題，每個都會診不現實?；颊咚劳雠c其所患腫瘤有關，是其自身疾病轉歸造成，與被告醫院的診療行為沒有因果..?；颊叩娘B內變化太復雜，不是心臟問題。患者最終極有可能是顱內的病情導致其不能保持生命體征，最終死亡。



法律簡析

一、疑難病例討論制度要點分析

本案中的被告醫院在診療過程中存在未盡告知義務、未嚴格履行會診制度及疑難病例討論制度等過錯。關于醫院的告知義務及會診制度，我們已經在之前的文章中做出相應的分析，而疑難病例討論制度作為醫療質量安全核心制度要點之一，也是醫療機構實施診療行為時需要重視的一項基本制度。

疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。醫療機構及臨床科室均應當依據疑難病例討論制度的基本要求，明確疑難病例的范圍，例如：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。疑難病例討論原則上由科主任主持，全科人員參加，必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加，參加成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格，討論的結論應當記入病歷，同時根據《病歷書寫基本規范》之規定，疑難病例討論記錄的內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難病例討論是解決臨床疑難病情的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，有助于提高臨床診療水平和理論水平，嚴格執行疑難病例討論制度，對于醫療風險及法律風險的防范均具有重要意義。

二、..輔助人出庭注意事項

最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》規定，“當事人申請通知一至二名具有醫學專門知識的人出庭，對鑒定意見或者案件的其他專門性事實問題提出意見，人民法院準許的，應當通知具有醫學專門知識的人出庭。前款規定的具有醫學專門知識的人提出的意見，視為當事人的陳述，經質證可以作為認定案件事實的依據?！?.輔助人制度對于法官查明案件事實、依法妥善解決醫療糾紛具有十分重要的作用，但在實踐中要想有效運用..輔助人制度，需要注意以下三個方面：

1、程序問題。關于..輔助人出庭的程序性問題，目前沒有明確的法律規定，各地.結合自身情況進行了相關制度的探索，比如杭州中院于2013年出臺的《關于醫療損害責任糾紛案件鑒定人出庭制度的操作細則》中就明確了..輔助人的審查以及出庭詢問的規則[中法網]。..輔助人出庭的程序問題可以分為兩部分：一是對當事人來講，首先需當事人向.提出書面申請，.經審查同意出庭的，由.向..輔助人送達出庭通知書[中法網]。二是對..輔助人來講，其需要遵守法庭紀律，按時出庭。出庭時需提供相關資質證明。

2、資質問題。在審判過程中專業輔助人的資質也是對方當事人抗辯時重點關注的事項，雖然目前尚無法律限定..輔助人的資質問題，但醫療糾紛中..輔助人出庭是針對鑒定意見提出專業意見，而司法鑒定人是經官方許可具有司法鑒定資質的專業人員，其作出的鑒定意見具有一定的權威性，因此司法實踐中若想動搖鑒定意見，改變法官的裁判觀點，通常需要..輔助人本身具備相關領域的專業性和權威性。

3、經驗問題。同一醫療領域內專業水平不相上下的..不在少數，但資質權威只是..輔助人對鑒定意見進行有效對抗的其中一個方面，出庭經驗及庭審對抗技巧同樣重要。法官作為司法人員，缺乏診療規范及相關醫學術語的知識儲備，因此，..輔助人需要具備庭審表達的技巧，避免用生澀的專業術語、教學式的語言彰顯自身的專業性，而是要運用自身的專業知識，用言簡意賅的語句幫助法官理清案件焦點，從而有效的影響法官的自由心證。



.審理

二審.認為，經鑒定被告醫院在對患者的診療過程中，存在違反診療常規和衛生行政部門有關核心醫療制度的規定要求的過錯，該過錯與胡某的死亡具有因果..，因果..原因力為同等——主要范圍。..輔助人雖然對醫療鑒定意見提出了異議，但其意見缺乏充分有效的醫學理論依據和診療規范支持，其意見不足以推翻醫療鑒定意見，對..輔助人意見不予采信。判決維持原判，駁回醫院上訴。

醫療質量安全核心制度是在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用的一系列制度，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守，并且醫療機構均應當根據國家衛健委發布的《醫療質量安全核心制度要點》的內容完善本機構的核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，做好醫療法律風險的防范。在醫療糾紛發生后，亦要增強依法維護自身合法權益的意識，用好法律所賦予的權利。目前很多醫療糾紛的當事人開始對..輔助人制度給予重視，這是好的現象，但如何有效發揮..輔助人制度的作用，還需要法律的不斷完善以及更多的實踐探索。醫渡眾生，法濟天下，相信在醫學與法律兩方面的共同努力下，醫患..終將走向和諧。

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