甲方：××××××××醫(yī)院
乙方(患方)：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址：
住院號(hào)：
患者 于 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為 是甲方造成的。
甲方認(rèn)為 。
經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì) 元。
三、賠償款給付時(shí)間：
四、甲乙雙方放棄基于該爭議而產(chǎn)生的一切訴訟權(quán)利和其它權(quán)利。
五、（死亡患者）存放 太平間的尸體必須于 年 月 日運(yùn)出醫(yī)院自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào) 衛(wèi)生局一份。
甲方： 乙方：
見證律師（或公證）:
年 月 日
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