法院訴訟文書樣式７９
（××××）×民督字第××號
申請人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
被申請人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
本院受理申請人×××的支付令申請后，于××××年××月××日發出（××××）×民督字第××號支付令，限令被申請人×××在收到支付令之日起十五日內清償債務，或者向本院提出書面異議。被申請人×××已在規定期間提出書面異議。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十二條的規定，裁定如下：
終結本案的督促程序。
本院××××年××月××日（××××）×民督字第××號支付令自行失效，申請人可以依法起訴。
本案受理費××元，由申請人×××承擔。
審判員 ×××
××××年××月××日
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本件與原本核對無異
書記員 ×××
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