法院訴訟文書樣式７５
（××××）×民監字第××號
……（寫明原審當事人的姓名或名稱和案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號民事判決（或裁定），已經發生法律效力。本案經本院復查認為，……（簡要寫明本案應當指令再審或提審的理由）。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第二款、第一百八十三條的規定，裁定如下：
一、……（決定提審的，寫：“本案由本院進行提審”；指令再審的，寫：“本案指令××××人民法院另行組成合議庭進行再審”）；
二、再審期間，中止原判決（或裁定）的執行。
院長 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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