復議申請書
申請人：A，女，××歲，××市××廠干部，住本市××路××號。
請求事項：
（應祥述事實經過，此略。）
正是基于以上事實，申請人認為××市××區人民法院作出的罰款決定有誤。請求上一級人民法院進行復議，依法變更原決定。
此致
××市××區人民法院
申請人：A
代書人：××律師
××年××月××日
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