法院訴訟文書樣式９５
（××××）×行初字第××號
原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。
被告……（寫明被訴的行政機關名稱和所在地址）。
第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。）
案由：……。
……（簡要寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。
經本院調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
……（寫明協議的內容）。
……（寫明訴訟費用的負擔）。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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