一、醫患糾紛人民調解申請書
患方當事人姓名： 性別： 年齡： 民族： 職業： 電話： 住址： 申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人： 申請日期： 年 月 日
二、《醫療糾紛調解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。
(3)患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
(4)患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名。患方其他當事人應填寫授權委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
三、申請醫療糾紛調解患方須提交的相關證明材料
1、醫患雙方的醫療服務合同關系的證明，例如掛號、交費憑證等。
2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。
3、醫方開據的患方(亡者)死亡證明復印件。
4、患方當事人填寫的授權委托書。
以上通過申請書范文進一步的對醫患糾紛賠償怎么寫有了更全面的認識。不僅要重視申請范文的格式，也要注重使用的情景。相關證明缺一不可。在醫患賠償糾紛之中，要懂得利用法律武器保護自身權益。在實際情況下，有些資料可能會有所變化，但這是通用模板，希望對你有益。
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