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審判長、審判員、人民陪審員：
江西白鷺律師事所依法接受本案原告劉XX等的委托。。。現經法庭調查。。。現依法發表如下代理意見：
一、被告對原告親屬楊X花的診療行為是否規范，診療過程中有無過錯以及與死亡的損害后果之間是否存在果..，應當承擔多大責任？
在訴訟過程中，由.對外委托江西求實司法鑒定中心對被告為楊X花提供的診療行為司法存在過錯進行鑒定，如有過錯，過錯與楊X花的死亡后果司法存在因果..及責任程度進行司法鑒定。該鑒定機構出具的法醫學鑒定意見書載明：“患者死亡主要與其自身疾病治療所需及術后嚴重并發癥有關，但醫方術中未追加抗菌藥物預防感染處理，腰穿引流后未密切關注引流情況，對病情觀察不仔細，醫方未盡到高度注意義務，存在過錯，該過錯與患者死亡之間僅存在輕微因果..，負輕微責任。代理人認為，該鑒定意見書評判不全面，被告應當承擔更多的責任，主要理由如下：
..、醫方診療過程未遵守診療規范，嚴重疏忽，術前、術中、術后未盡到高度謹慎注意義務。
1、由于醫方工作人員在工作上的嚴重疏忽，在行第四腦室腫瘤切除術后，沒有盡到謹慎注意義務，降低了監護程度，于次日便將患者楊金X從NICU（重癥監護室）轉入普通病房，患者隨后出現發熱、頭疼，導致顱內感染。
2、醫方沒有根據患者病情并征求患者家屬意見，于5月17日在普通多人病房行腰椎穿刺大池置管引流術，手術地點存在感染風險，手術時機是否成熟？手術是否存在不當行為？該次手術不成功后,未能盡到審慎觀察、檢查義務，也未能上報會診，進而診斷病情，采取妥善措施進行治療。直到5月20日，患者楊金花頭疼加劇后，醫方才復查顱腦CT，檢查結果顯示“第四腦室腫瘤術后改變”。此時患方楊X花的病情已不可逆轉，最終導致死亡[m.hbhongyijixie.com]。
第二、醫方未能積極和患方及患方家屬溝通，患方缺乏知情權，最終無法行使選擇權。
1、患者楊X花入院檢查是其他均正常，2019.4.29日住院病人病情評估表載明：評估等級一般，護理結果二級護理；2019.4.29日靜脈血栓栓塞(VTE)風險評估表載明：1、臨床相關危險因素得分2分；2、患者相關危險因素得分0分；3、總危險因素評分為總分2分。醫方稱患者手術指征明確，告知患方行第四腦室腫瘤切除術，但醫方并未根據患者病情提出可以選擇的替代治療方案，患方對治療方案沒有選擇權。
2、5月8日行第四腦室腫瘤切除手術，5月9日便轉出NICU（重癥監護室）。醫方并沒有與患方及其家屬溝通，否則可以選擇更好的醫療環境，更有利于患者的治療。
3、5月17日肖XX醫生行腰椎穿刺腰+大池置管引流術不成功后，醫方也未能與患方及其家屬溝通，手術不成功的原因是什么？何時進行下一次手術？ 5月20日李XX再次行腰椎穿刺+腰大池置管引流術才成功，耽擱了三天..治療時機。
4、行腰椎穿刺+腰大池置管引流術手術地點是否可以選擇至無菌病房？第四腦室腫瘤切除術手術時機是否成熟？腰椎穿刺+腰大池置管引流術手術時機是否延誤？醫方沒有與患方及家屬進行溝通。
結合以上醫方術中未追加抗菌藥物預防感染處理，應屬于嚴重疏忽，違反了診療常規，應預防而沒有預防，引發術后顱內感染，最終導致楊金花病情不可逆轉，被告應當負次要責任。
二、本案死亡賠償金適用城鎮標準還是農村標準賠付以及相關賠償項目應當如何賠付問題。
..、代理人認為，本案死亡賠償金應當按照城鎮標準賠付。原告親屬楊X花于2017年7月27日入職深圳市富泰華工業（深圳）有限公司，2018年9月18日離開公司。此后在深圳市的小企業工作，以現金方式發放工資。2019年春節后，楊金花到深圳求職，但因身體不適，回家就診，直至到被告醫院住院治療，后于2019年5月28日因搶救無效死亡。為此，原告提交了第五組證據，即勞動合同書、富泰華工業（深圳）有限公司離職證明、企業信用信息公示報告、中國郵政儲蓄銀行股份有限公司交易明細、吉水縣XX鄉XX社區居民委會2020年1月16日出具的證明。被告認為勞動合同系復印件，對其三性均有異議。離職證明不能反映患者在本案事故發生的前一年在該公司工作[中法網]。對企業信息、銀行交易明細的真實性、合法性無異議，對證明目的有異議。對社區證明的三性有異議，認為居民委員會不能證明患者的收入來自于城鎮。但代理人認為，該勞動合同雖然是復印件，但用人單位加蓋了印章，同樣具有法律效力。村居民委員會是村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，有權對其所了解的情況出具證明，社區證明具有法律效力。結合離職證明、銀行交易明細、吉水縣XX鄉XX社區居民委會證明，可以綜合證明原告親屬楊X花自2017年下半年起至2019年5月28日因病去世前均未在吉水縣XX鄉XX社區生活和居住，其中2017年7月27日至2018年9月11日在廣東省深圳市富泰華工業（深圳）有限公司務工。原告親屬楊X花長期在城鎮生活和居住，主要經濟收入來源于城鎮[中法網]。被告雖對原告的第五組證據有異議，但未提出相反證據以予反駁，且該組組證據可以相互印證。因此，本案應當按照城鎮標準賠償。
第二、除死亡賠償金外，其他賠償項目及計算方式、標準被告對伙食補助費、營養費、喪葬費、鑒定費無異議，現對其有異議的部分進行說明理由和意見。
1、本案共花費醫療費102895.22元…，術前行腦脊液分流手術所產生的醫療費應由被告自行承擔。…此后期搶救無效發生的醫療費用應當由被告自行承擔。
2、護理費合計4026元，計算方式為：...原告系按照2018年城鎮…予以計算，被告認為過高不符合事實。
3、誤工費按照住院30天及2018年城鎮非私營單位分行業就業人員年平均工資中“制造業”48994元為基數基數，合計4989元。理由，。[m.hbhongyijixie.com]。。系制造業類型公司。
4、被撫養人生活費合計 591元，系按照農村標準計算…= 591元。
5、原告主張交通費2000元，系根據患者及其必要的陪護人員就醫或者轉院治療實際發生的費用以及所在地到被告所在醫院的來回(含入院請假)路途及就診時長等因素。因未保留正式票據，請求.酌定并支持。
6、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通、住宿和誤工損失費4000元，其中…符合原告當地的慣例和習俗。
7、因被告在診療過程中存在過錯，給原告造成了精神損害，原告主張精神撫慰金應當予以支持，考慮到原告…等情況，原告主張40000元合情合理，請法庭予以支持[中法網]。
綜上所述，代理人認為，醫院作為醫療機構，承擔著為患者排除疾患、解除病痛的重大責任,應承擔善良管理人的最高注意義務,應極盡謹慎與勤勉。本案中，醫方缺乏和患方及患方家屬充分溝通，未盡到相關告知義務，嚴重侵犯了患者及其家屬的知情權與選擇權。在第四腦室室管膜瘤切除術中未按照診療規程追加抗菌藥物預防感染處理，在工作中嚴重疏忽；腰穿引流后未密切關注引流情況，對病情觀察不仔細。在診療過程中，被告未盡到審慎注意義務，對感染的診療措施存在嚴重過失，術后未能及時診斷患者病情，導致病情惡化，沒有采取及時有效的醫療措施，延誤救治時機，最終導致年僅22歲的患者楊X花死亡的嚴重后果。因此，對本案的責任劃分，江西求實司法鑒定中心的鑒定意見只能作為參考，對被告的責任承擔應結合本案病歷以及其他情況進行確定。代理人認為，按照本案實際情況，被告應當承擔至少百分之三十的責任。以上代理意見，請法庭充分考慮并采納！2020.5.18。
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