申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所
被申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所
請求事項：___________________________________________________
_________________________________________________________________
事實與理由：_________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
此致
____________人民法院
申請人：（簽名或蓋章）
年 月 日
附：有關證據及材料。
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