法院訴訟文書樣式３８
（××××）×刑×字第××號
罪犯……（寫明姓名和案由）一案，已經本院審理終結，于××××年××月××日作出（××××）×刑×字第××號刑事判決（或裁定），已經發生法律效力。其中判處被告人×××罰金人民幣××元部分，在執行期間，由于……（寫明罪犯遭遇不能抗拒的災禍等具體情況），繳納罰金確有困難。經罪犯本人提出申請，本院查證屬實。依照……（寫明對罪犯×××減少或免除罰金的具體內容）。
本裁定送達后即發生法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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