請求抗訴書
被告人 一案， 法院于 年 月 日以 號文第一審判決被告人 。我不服該判決，按照《中華人民共和國刑事訴訟法》第182條之規定，請求你院向 法院提出抗訴。
此致
人民檢察院
被害人或其法定代理人：
年 月 日
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