勞動爭議調解書
( )字第 號
申請調解方：名稱(姓名)______： 性別：______
職務(崗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申請調解對方：名稱(姓名)：______ 性別：______
職務(崗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列雙方因______引起爭議，申請人于____年____月____日向本調解委員會提出調解請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
1、________________;
2、________________;
3、________________。
申請調解方：(簽名蓋章)
申請調解對方：(簽名蓋章)
調解委員會負責人：(簽名蓋章)
勞動爭議調解委員會：(公章)
____年____月____日
二、制作勞動爭議調解協議書應當注意的問題是：
(1)調解是在企業勞動爭議調解委員會的主持下進行的，因此，該法律文書的主體是爭議的雙方當事人和企業勞動爭議調解委員會，調解書上必須有三方的簽名蓋章確認后方為有效。
(2)在企業勞動爭議調解委員會的組成上，應當由職工代表、企業代表、企業工會代表組成。職工代表由職工代表大會選舉產生，企業代表由廠長、經理指定，企業工會代表由企業工會委員會指定。調解委員會組成人員的具體人數由職工代表大會提出并與廠長、經理協商確定，企業代表的人數不得超過委員會人數的三分之一。調解委員會主任由企業工會代表擔任。
(3)根據有關規定，當事人如果要將糾紛提交企業調解委員會調解的，應當在知道或者應當知道其權利被侵犯之日起30日內提出申請。
(4)企業調解委員會的調解不是必經程序，而且，只有在爭議的雙方當事人都同意由企業調解委員會調解時，企業才可以主持調解。
(5)調解委員會在查明事實、分清是非的基礎上主持調解，調解達成協議的，制作協議書。協議書中應當寫明當事人的姓名(或者企業全稱及法定代表人)、爭議事項、調解結果等，然后由調解委員會負責人和雙方當事人簽名蓋章，加蓋調解委員會的公章。協議書一式三份：調解委員會、雙方當事人各執一份。
(6)雙方當事人達成調解協議后，當事人應當自覺履行協議書中規定的內容，企業調解委員會也應當督促當事人雙方履行協議，但同時，該協議并沒有法律約束力。即是說，如果一方拒不履行協議內容，另一方當事人只能向當地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當勞動者雙方就爭議事件達成一致時候，需要在勞動爭議調解委員會調解下，雙方簽訂勞動爭議調解書，調解書上還必須有勞動爭議調解委員會的簽名蓋章確認后，方為有效。對于調節的事宜若是還有異議的，當事人還可以通過法律提起訴訟，您可以咨詢茂名律師。
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