一、不予工傷認定決定書式樣
北京市 區(縣)人力資源和社會保障局
不予工傷認定決定書
編號：
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
二、工傷認定不予受理的規定
1、工傷認定是勞動行政部門依據法律的授權對職工因事故傷害(或者患職業病)是否屬于工傷或者視同工傷給予定性的行政確認行為。
如果用人單位不認為是工傷或者不認可和勞動者的勞動關系，用人單位負責舉證說明。
2、對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書后規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理;
對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外(具體指勞動關系的確認、醫療尚未終結等)，工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地人民政府或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。
三、哪些情況不得認定為工傷？
職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的。職工因犯罪活著違反治安管理傷亡，自然是與履行工作職責無關，不得認定為工傷。
2、醉酒導致傷亡的。職工因醉酒而傷亡，也與履行工作職責無關，即使是在工作時間、工作場所，也不得認定為工傷。
3、自殘或者自殺的。這種人身傷害是行為人自己的責任，不能認定為工傷。
當然，也不是不予工傷認定決定書一旦下發事情就無法回轉了，當受傷者對于決定書不服時，仍然可以提出行政復議或者提起訴訟。但是，可以明確的是，如果傷害是由于犯罪、酗酒或者自殘引起，是絕對不得被認定為工傷的。
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