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行政復議申請書

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    申請人:    ,××××年××月××日出生,性別:   ,
住址:    ,
聯系方式:         。(申請人為法人或者其他組織的,須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯系方式等)     
委托代理人:劉律師 ,性別:男 ,工作單位:南京德本律師事務所 ,職業:律師 ,
聯系電話:025-84110110,86309110 。     
被申請人:      ,地址:      ,法定代表人:       ,職務:      。
      行政復議請求:                                  。     
      事實和理由:
。。。。。。。。                                  
此致(行政復議機關)
申請人:     (簽字或者蓋章)                                               
××××年××月××日

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