住址： ，
聯系方式： 。（申請人為法人或者其他組織的，須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯系方式等）
委托代理人：劉律師 ，性別：男 ，工作單位：南京德本律師事務所 ，職業：律師 ，
聯系電話：025-84110110，86309110 。
被申請人： ，地址： ，法定代表人： ，職務： 。
行政復議請求： 。
事實和理由：
。。。。。。。。
此致（行政復議機關）
申請人： （簽字或者蓋章）
××××年××月××日
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 江蘇 李乾溶律師 |
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 山東 許義園律師 |
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