法院訴訟文書樣式４９
（××××）×民初字第××號
原告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
被告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書樣式相同。）
本院在審理……（寫明當事人的姓名或名稱和案由）一案中，因……（寫明原告不預交訴訟費；或者經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭；或者到庭后未經法庭許可而中途退庭等情況）。依照……（寫明裁定所依據的法律條款項）的規定，裁定如下：
本案按撤訴處理。
本案受理費××元，由原告×××負擔。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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