×××人民法院賠償委員會
國家賠償決定書 （作出國家賠償決定用）
（××××）×法委賠字第×號
賠償請求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務機關：……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：……（寫明姓名、職務）。
委托代理人：……（寫明姓名等基本情況）。
復議機關：……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：……（寫明姓名、職務）。
委托代理人：……（寫明姓名等基本情況）。
×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償的案由）申請×××（賠償義務機關名稱）國家賠償一案，……（不服賠償義務機關或復議機關的決定，或賠償義務機關、復議機關逾期不作出決定等情形），向本院賠償委員會申請作出賠償決定。本院賠償委員會依法對本案進行了審理，現已審理終結。
……（賠償義務機關的處理情況、復議機關的復議情況，賠償請求人申請事項及理由；人民法院賠償委員會審理時進行過質證的，寫明質證內容）。
經審理查明，……（人民法院賠償委員會認定的證據和查明的事實）。
本院賠償委員會認為，……（作出國家賠償決定的理由）。依照……（法律及司法解釋條文）的規定，決定如下：
（第一種情況，賠償義務機關或者復議機關逾期不作決定，人民法院賠償委員會決定賠償的）
……（賠償的方式及賠償數額）。
（第二種情況，賠償義務機關或者復議機關逾期不作決定，人民法院賠償委員會決定不予賠償的）
駁回×××（賠償請求人姓名或名稱）關于……（申請事項）的國家賠償申請。
（第三種情況，賠償義務機關或者復議機關不予受理或程序性駁回國家賠償申請，人民法院賠償委員會作出決定的）
一、撤銷……（機關名稱和文號）決定；
二、……（賠償的方式及賠償數額）或者駁回×××（賠償請求人姓名或名稱）關于……（申請事項）的國家賠償申請。
（第四種情況，人民法院賠償委員會維持原復議決定或者賠償義務機關決定的）
維持……（機關名稱和文號）決定。
（第五種情況，人民法院賠償委員會撤銷復議決定或者賠償義務機關決定，重新作出決定的）
一、撤銷……（機關名稱和文號）（國家賠償）決定。
二、……（賠償的方式及賠償數額）或者駁回×××（賠償請求人姓名或名稱）關于……（申請事項）的國家賠償申請。
（第六種情況，人民法院賠償委員會變更復議決定或者賠償義務機關決定的）
一、撤銷……（原決定主文的事項）；
二、維持……（原決定主文的事項）；
三、……（其他決定的事項，如果變更決定的賠償金額高于原賠償決定且賠償金已支付的，則應寫明予以扣除）。
本決定為發生法律效力的決定。
××××年××月××日
（院印）
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